قائمة التعريفات والمصطلحات
مصطلحات العقد الخاصة ببرنامج الرعاية الطبية الاختياري لأسر البنك الأهلي
تعريفات عامة
يرد بالعقد بعض الألفاظ والجمل التي تقتضي التعريف. هذه التعريفات لا تتعارض مع أي بند من البنود الأصلية للعقد وهي كالآتي:
قائمة المشتركين المرفقة
قائمة تُعد عند كتابة العقد بواسطة الطرف الثاني المتعاقد مع أوميجا كير بأسماء المستفيدين بالخدمة وتكون صحة بياناتها تحت مسئولية الطرف الثاني.
قائمة مقدمي الخدمة
وهي الجهات الطبية المتعاقدة مع شركة أوميجا كير من (مستشفيات – أطباء- معامل تحاليل – مراكز أشعة- صيدليات- مراكز بصريات).
خدمة الرعاية الأولية
خدمة طبيب الموقع في حالة احتياج العميل له للكشف والإشراف على تقديم الخدمات الطبية وفي حالة عدم وجوده يحل محله مسئول الرعاية الطبية بمقر شركة الطرف الأول.
المشترك
هو المستفيد من الخدمة المنصوص عليها بالعقد سواء عضو أساسي أو عضو تابع.
درجة الإقامة
هي درجة الإقامة بالمستشفيات المتعاقد معها في الدخول والمتفق عليها مع الطرف الثاني والمذكورة في الكارنيه الذي يحمله المشترك.
الطوارئ
هي الحادث أو المرض المفاجئ الذي يستدعي تدخل طبي سريع ولا يمكن تأجيل علاجه لحين الحصول على خطاب تحويل من الطرف الأول.
الأدوية
هي الأدوية المسجلة بوزارة الصحة والمصرح بتداولها داخل جمهورية مصر العربية وتكتب لعلاج حالة مرضية مستدعية وبواسطة طبيب مصرح له بذلك وعلى روشتة علاجية.
الحد الأقصى للتغطية
القيمة المالية القصوى لصرف أي مشترك لكل الخدمات خلال مدة التعاقد.
التقرير الطبي
التقرير المكتوب بواسطة استشاري أو أخصائي مستشفى مصرح لها عن الحالة الطبية وما يلزم لها من تشخيص أو علاج أو عمليات.
فحص ما قبل التعيين
فحص طبي مبدئي تم تحديده بواسطة استشاريين من قبل أوميجا كير يشمل اختبارات وظائف الجسم الأساسية لتحديد مدى لياقة المتقدم للوظيفة ولياقته للتأمين عليه.
العيوب الخلقية والوراثية
هي الأمراض والتشوهات الناتجة عن عيوب خلقية أو عيوب ولادة أو مرض وراثي والتي قد تظهر في أي مرحلة من مراحل العمر.
عيوب الولادة
هي الإصابة الناتجة عن الولادة التي تؤدي إلى إصابة للمولود تقتضي علاج.
تغطية الحمل
ما يلزم من متابعة طبية أثناء الحمل ومضاعفاته وتشمل المتابعات والتحليلات والأشعات اللازمة لمتابعة الحمل والأدوية اللازمة لذلك.
تغطية الولادة
تغطية تكلفة الولادة ومضاعفاتها ورعاية الأم دون المولود حتى الخروج من المستشفى سواء كانت الولادة طبيعية أو قيصرية.
علاج العقم والضعف الجنسي
كل ما يلزم علاج العقم والضعف الجنسي الأولي أو الثانوي من فحوصات وأدوية وعلاجات بجميع أنواعها.
موانع الحمل
ما يتم من إجراءات لمنع الحمل سواء فحوصات أو عمليات أو مستلزمات بما في ذلك أتعاب الطبيب المعالج.
أدوية التجميل
ما يلزم العناية بالبشرة أو تغذيتها أو تفتيح البشرة أو إزالة البقع أو التشوهات وعناية الشعر وسقوطه وتغذيته وعلاج الصلع والتشوهات وكل ما يلزم لتنظيف الأسنان أو تلميعها وذلك على سبيل المثال وليس الحصر.
المواد غير الطبية
مثل مكملات الغذاء وحبوب اللقاح وغذاء ملكات النحل والجينسانا ومحاليل العناية بالعدسات وذلك على سبيل المثال وليس الحصر.
المستلزمات الطبية
تشمل ولا تقتصر على الأربطة الضاغطة وأحزمة البطن والظهر وأربطة المفاصل والشرابات والقطن والشاش والبلاستر والسرنجات.
الحادث
يعني أي عمل خارجي عنيف فجائي وغير متوقع وخارج عن سيطرة المشترك وليس بإرادته تجنبه وينجم عنه أضرار أو أذى جسماني للمشترك وذلك أثناء سريان العقد.
إصابة العمل
هي الإصابة أو المرض الذي يحدث أثناء العمل أو بسببه أو أثناء الذهاب للعمل أو الرجوع منه أو أثناء التنقل أو السفر بقصد أداء مهمة عمله ويطبق شروطه كما هو واضح في قانون العمل المصري.
الأمراض المزمنة
هي الأمراض التي تستمر أو تتكرر الإصابة بها ويكون العلاج الطبي الموصوف لها بغرض السيطرة عليها ودون توقع لشفائها بشكل بات وللطرف الأول حق مراجعة مرضى الحالات المزمنة دورياً خلال فترة التعاقد.
الحالات الحرجة والكبرى
على سبيل المثال لا الحصر: هي عمليات المخ وجلطات ونزيف المخ أو عمليات القلب المفتوح أو القساطر أو الدعامات القلبية بأنواعها أو الدعامات الطرفية الإرادية أو السرطان أو الفشل الكبدي والكلوي وفشل الجهاز التنفسي أو فشل القلب أو التليف الكبدي أو الحروق من الدرجة الثالثة أو الالتهاب الكبدي ومضاعفاته والذبحة الصدرية وجميع أنواعها.
الأطفال كاملي النمو
هو الطفل الناتج عن فترة حمل كاملة ولجسمه القدرة على القيام بوظائفه الحيوية كاملة دون الاستعانة بأي أجهزة أو أدوية مساعدة.
الرأي الطبي الثاني
هو استطلاع رأي طبي مختلف المصدر تأكيداً أو تعديلاً للرأي الطبي الوارد من قبل الطبيب أو الاستشاري المعالج.
الحالات المزمنة السابقة عن التعاقد
هي الأمراض التي تستمر أو تتكرر الإصابة بها ويكون العلاج الطبي الموصوف لها بغرض السيطرة عليها ودون توقع لشفائها بشكل بات وللطرف الأول حق مراجعة مرضى الحالات المزمنة دورياً خلال فترة التعاقد.
الاسترداد النقدي
في حالة عدم وجود جهة طبية مطلوبة في مكانٍ ما، يقوم العميل بالذهاب لأي جهة طبية خارج الشبكة الطبية للطرف الأول ويقوم بإرسال الفواتير والأوراق المطلوبة ويتم رد جزء من المبلغ طبقاً لما هو مُتفق عليه في بنود الاسترداد بالتعاقد.
الأسعار
الأسعار المعلنة هي الأسعار السارية على المصريين الجنسية، وتتضاعف في حالة وجود مشتركين أجانب.
المفوض المعتمد
الشخص المفوض لدى الطرف الأول لتيسير وتسهيل أداء الخدمة للعمال أو التابعين لدى الطرف الثاني.